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非自願剖腹,醫療險竟不理賠?! 關鍵原因在於這1點

婦女投保請注意
非自願剖腹 醫療險竟不理賠?


懷孕之後才想到買醫療險,最壞的結果就是,萬一碰到必要性剖腹,保險公司一毛錢都不會賠!因此,建議婦女們最好在懷孕前就先買齊醫療保障,才能降低理賠爭議。

案例說明

符合「必要性剖腹產」 卻領不到理賠金

3年前,家雲(化名)幫自己買了1張醫療險,結果投保後,在懷孕36週因胎盤早期剝離進行剖腹產。出院後,家雲拿著醫院開立的診斷證明書與相關收據,向保險公司申請剖腹產住院期間的手術費、病房費共9萬6千多元的理賠金,但是卻遭到保險公司拒絕理賠。

家雲認為自己的狀況,明明有符合實支實付醫療險保單條款中所定義的「必要性剖腹」,為什麼保險公司可以不賠?她一氣之下向金融消費評議中心申訴,但結果令她非常訝異,金評會判她敗訴,保險公司不用理賠。

事實上,翻閱金評會判決文就會發現,有許多媽媽跟家雲一樣,買了醫療險,事後卻無法申請到相關的保險理賠金,其中最主要的原因就是醫療險把「懷孕、流產或分娩及其併發症」都列入除外責任,因此不論是自然產、自願剖腹產(擇時剖腹)、自願流產等住院產生的相關醫療費都不予理賠。

須符合3種狀況
才可獲得醫療險理賠


磊山保經首都分行業務經理張若雯解釋,除非孕婦或產婦被保險人符合以下3種狀況,才會啟動醫療險理賠機制:

狀況①:懷孕期間罹患相關疾病。

懷孕期間罹患以下9大疾病而必須進行相關手術,包括:①子宮外孕、②葡萄胎、③前置胎盤、④胎盤早期剝離、⑤產後大出血、⑥子癲前症、⑦子癇症、⑧萎縮性胚胎、⑨胎兒染色體異常。

狀況②:必要性流產。

如果是因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者而受孕,本人或配偶有遺傳性、傳染性疾病或精神疾病,或是醫生認定懷孕或分娩會招致生命危險,或胎兒有畸形發育的疑慮,必須進行必要性流產。

狀況③:必要性剖腹產。

生產時,如果遇到①產程遲滯、②胎兒窘迫、③胎頭骨盆不對稱、④胎位不正、⑤多胞胎、⑥子宮頸未全開而有臍帶脫落、⑦兩次(含)以上的死產、⑧分娩相關疾病:a.前置胎盤、b.子癲前症及子癇症、c.胎盤早期剝離、d.早期破水超過24小時合併感染現象、e.母體心肺疾病等,醫生認定必須進行剖腹產時,醫療險才會支付理賠。

令人不解的是,家雲的狀況正好符合保單條款所列的「胎盤早期剝離」必要性剖腹產,為何保險公司還是不賠?

已懷孕才投保
釀理賠爭議


原來,關鍵在於家雲投保醫療險時已經懷孕!保險公司調查,家雲是在2016年7月11日投保實支實付醫療險,並於2017年 1月 26 日因妊娠 36 週進行剖腹產,依照時間反推,家雲投保時已經懷孕52天。

而根據保險法第127條規定:「被保險人罹患疾病或已值妊娠時,仍可訂健康保險契約,惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任。」

用白話文來解釋,就是孕婦還是可以買醫療險,但是簽約時,已懷孕的這一胎,若發生必要性剖腹產,保險公司不會理賠,除非是家雲再懷第2胎,並符合保單條款認定的相關條件,保險公司才會理賠。

張若雯解釋,保險主要是承保「未發生」的風險,若婦女投保醫療險時「已懷孕」,就算「保單簽約時不知道已懷孕」,保險公司確實可以不理賠。因為投保時保戶都必須簽署同意書,同意保險公司可以有條件的調閱病歷,就可以推算投保時是否懷孕。

因此最好的做法就是,不要等到懷孕時才想到買醫療險,要及早做好保障規劃,並在投保時,深入了解保單條款理賠條件,或詢問保險公司過去的理賠情形,才能降低日後的理賠爭議。

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