案例

 

車禍撞斷五顆牙齒,治療花費 10萬元。

小明想起自己有保 5萬保額的意外實支實付,想說可以減輕一點負擔。

沒想到申請後的理賠金額跟想像中的不太一樣。

 

理賠單據上面一顆牙齒最高限額 3,000元,所以總共只賠 1萬5?

未命名  

 

行之有年的內規


保險公司很常都用這種內部規定(內規)來做理賠的處理。

不要說一般的保戶不懂,就連從業人員也沒幾個真的瞭解「內規」是不對的。

在這種情況下不懂得爭取權益的保戶,往往只能摸摸鼻子認了。

 

未命名  

 

 

示範條款與商品審查事項

是不是真的有如保險公司說的一般,牙齒都是限額理賠呢?

這要分成意外險(傷害保險)跟醫療險(健康保險),這篇先從傷害保險單示範條款來看:

「傷害醫療保險給付附加條款」並沒有規範「牙齒」限額理賠。

 

未命名59

 

 

條款有約定,才能限額

下圖是XX保險公司的官方網站所擷取「常見問題」項目。

其中第四項可以看到,該保險公司對於每顆斷裂牙齒補助金額為新台幣 5,000元。

 

未命名55  

 

但該公司意外險以及醫療險,都沒有此約定(基本上與示範條款相同)。

 

未命名56    

 

因此在沒約定「牙齒限額」的前提下,保險公司應該要依照條款做理賠,也就是全額理賠(以保險金額為上限)。

所以若依照小明這個事故而言,保險公司實際應該理賠的金額是 5萬元,而非自己內規所定的一顆牙齒 3,000元。

 

法律不保護讓權利睡著的人

保險公司對於意外所造成的牙齒相關理賠,往往都會以內規來規避應負的保險責任,

 

處理三重點

 

(1)條款有約定 → 依照約定限額理賠(但可能違反保險法第 54-1條)。

(2)條款沒有約定 → 以實支實付額度為上限。

(3)沒有約定卻說限額 → 先跟保險公司溝通,不行再到金融評議中心爭取。

 

 

如果保險公司的內規可以直接解釋理賠,那麼乾脆一顆牙齒限額賠 10元,斷五顆賠 50元這樣省更大。

反正想怎麼規定就怎麼規定,「內規說了算」。

 

未命名11

從業人員們,以後遇到這類事故請勇敢的爭取;

一般保戶們,如果業務員不懂得處理這類事情,那你們就得靠自己去爭取了。

備註:本篇文章僅供參考,實際理賠請依照條款跟個別情況判斷,本文並非理賠絕對標準。

 

本文由淺談保險觀念專欄作家-保經大仁授權轉載,原文在此

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虧大了!他花 10 萬治療牙齒,保險只賠 1 萬 5?

案例

 

車禍撞斷五顆牙齒,治療花費 10萬元。

小明想起自己有保 5萬保額的意外實支實付,想說可以減輕一點負擔。

沒想到申請後的理賠金額跟想像中的不太一樣。

 

理賠單據上面一顆牙齒最高限額 3,000元,所以總共只賠 1萬5?

未命名  

 

行之有年的內規


保險公司很常都用這種內部規定(內規)來做理賠的處理。

不要說一般的保戶不懂,就連從業人員也沒幾個真的瞭解「內規」是不對的。

在這種情況下不懂得爭取權益的保戶,往往只能摸摸鼻子認了。

 

未命名  

 

 

示範條款與商品審查事項

是不是真的有如保險公司說的一般,牙齒都是限額理賠呢?

這要分成意外險(傷害保險)跟醫療險(健康保險),這篇先從傷害保險單示範條款來看:

「傷害醫療保險給付附加條款」並沒有規範「牙齒」限額理賠。

 

未命名59

 

 

條款有約定,才能限額

下圖是XX保險公司的官方網站所擷取「常見問題」項目。

其中第四項可以看到,該保險公司對於每顆斷裂牙齒補助金額為新台幣 5,000元。

 

未命名55  

 

但該公司意外險以及醫療險,都沒有此約定(基本上與示範條款相同)。

 

未命名56    

 

因此在沒約定「牙齒限額」的前提下,保險公司應該要依照條款做理賠,也就是全額理賠(以保險金額為上限)。

所以若依照小明這個事故而言,保險公司實際應該理賠的金額是 5萬元,而非自己內規所定的一顆牙齒 3,000元。

 

法律不保護讓權利睡著的人

保險公司對於意外所造成的牙齒相關理賠,往往都會以內規來規避應負的保險責任,

 

處理三重點

 

(1)條款有約定 → 依照約定限額理賠(但可能違反保險法第 54-1條)。

(2)條款沒有約定 → 以實支實付額度為上限。

(3)沒有約定卻說限額 → 先跟保險公司溝通,不行再到金融評議中心爭取。

 

 

如果保險公司的內規可以直接解釋理賠,那麼乾脆一顆牙齒限額賠 10元,斷五顆賠 50元這樣省更大。

反正想怎麼規定就怎麼規定,「內規說了算」。

 

未命名11

從業人員們,以後遇到這類事故請勇敢的爭取;

一般保戶們,如果業務員不懂得處理這類事情,那你們就得靠自己去爭取了。

備註:本篇文章僅供參考,實際理賠請依照條款跟個別情況判斷,本文並非理賠絕對標準。

 

本文由淺談保險觀念專欄作家-保經大仁授權轉載,原文在此

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