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4原則 看中醫理賠有保障



身體不適、扭傷、挫傷、腰痛、骨折等,除了看西醫,很多民眾也會選擇到中醫診所推拿、針灸、熱敷,甚至還會在醫生推薦下買一些高貴藥材補身體,到底這些在中醫診所進行的醫療行為,哪些狀況商業保險會賠?哪些又不賠呢?
 
保戶若習慣到中醫就診,又想日後順利申請到實支傷害醫療險理賠金,專家提醒,到中醫就診時最好把握以下4個原則。
 
原則(1)釐清事故原因 非疾病才理賠
要獲得傷害醫療險理賠,第1個原則就是必須符合「非疾病、外來、突發」事故所引起的傷害,但有時民眾分不清楚究竟是疾病引起,還是非疾病引起,像常見的椎間盤突出,這就必須由理賠人員根據醫生的專業判斷來認定,若是外力引起才會理賠。
 
當然,有時無法認定是疾病或非疾病引起時,保險公司通常會以對保戶有利的解釋予以協議理賠。
 
原則(2) 跑對地方 理賠金不打折
一般只要是政府立案的合格中醫診所,保險公司都會予以理賠,但是理賠金額會依照保戶就醫的身分不同,而有不同的限制。
 
要留意的是,如果民眾去的不是中醫診所,而是國術館、接骨所,保險公司會以「非合格登記的醫院或診所」為由不予理賠。
 
原則(3) 不買額外藥品 以免傷身又白花錢
很多中醫師看病前都會問病患「有沒有買保險?」若病患回答「有」,有些醫生會推薦購買號稱療效更好的高貴藥材。然而,保險公司理賠人員審查時會根據醫生開立的藥材,判斷是否為這次傷害事故的「必要療程」,如果不是「對症下藥」,就不會理賠。
 
有些醫生甚至會病例與診斷證明書寫得不一樣,因此有時保險公司遇到理賠金額較大時,會調閱病例,釐清醫生用藥與療程的必要性。
 
為避免花錢買藥又無法獲得理賠,專家建議保戶除了要請中醫診所開立收據、醫生診斷證明書之外,最好請診所提供藥名、藥效使用說明單,方便保險公司核對是否為對症下藥。
 
原則(4) 骨折要先看西醫X光片決定理賠金

有些民眾以為只是輕微骨折,就自行到中醫診所治療,但部分保險公司規定,保戶若是因骨折或脫臼申請理賠時,一定要附上X光片,再根據X光片所顯示的骨裂程度,決定理賠金額。所以若骨折或脫臼,要先到西醫照X光片,日後才能順利申請理賠。
 
有些骨折雖然沒有住院,保險公司仍會依照骨折程度給付日額型傷害醫療保險金,彌補保戶不能工作期間的薪資損失。所以專家建議在投保傷害醫療險時,一定要日額型與實支型一起買,若發生上述情形就能有一筆理賠金安心養病。$$



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