受傷致殘 勞保賠、意外險不賠？

下樓梯時跌倒受傷致殘，看起來純屬意外狀況，保戶順利申請到勞保理賠，但在申請意外險時卻被拒絕，很多人不知道，原來這兩個險種適用的是不同的殘廢等級表……
 
住在彰化的葉先生去年不慎從自家樓梯摔下樓，緊急送醫、進行手術治療後，留下雙上肢無力、經常性頭痛、眩暈、合併神經壓迫的障礙，醫師判定葉先生終身只能從事輕便工作，永遠無法好轉。
 
葉先生先向勞保申請理賠，很快拿到了理賠金；他想到自己還有投保1年期定期個人傷害險，他認為自己符合殘廢等級表中的第7級殘「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作」的狀況，理應能拿到保額的40%，沒想到保險公司拒絕理賠，理由是：「體況未達殘廢給付標準，且殘廢原因可能和老化退化有關，非歸因意外事故。」
 
葉先生先向金融評議中心申訴，評議結果亦判保險公司不用理賠；葉先生不服，請求法院判決，最後法院判決葉先生勝訴，保險公司必須理賠。雖然勝訴，但葉先生仍非常疑惑，他向勞保申請殘廢給付非常順利，為何向保險公司申請理賠卻遭拒，金融評議中心也不站在他這邊？ 
 
在保險理賠案例中，意外險理賠的認定經常是保戶與保險公司糾紛的源頭，因為必須判定殘疾或死亡原因究竟是自體疾病加上意外所造成？還是真的符合意外險所定義的「非疾病引起、外來突發事故」？
 
勞保、意外險理賠
適用不同殘廢等級表
 
例如，一位女性保戶患有俗稱「巧克力囊腫」的子宮內膜異性瘤，因為車禍意外造成巧克力囊腫破裂，需要開刀治療，保戶認為這是意外所造成，意外醫療應該理賠；但保險公司卻判定此為保戶本身疾病，意外醫療不用理賠，雙方認定不同，糾紛便因此而起。
 
案例中葉先生的理賠爭議亦是類似的情況，為何同一件意外受傷致殘事件，勞保賠、意外險卻不賠？威盛保經業務經理林心怡解釋，首先，勞保與意外險理賠所依據的殘廢等級表不同，勞保殘廢等級表分為15級221項，但意外險是11級79項，因為分級、分項不同，同一殘疾就有可能發生勞保賠、意外險不賠的情況。
 
再者，勞保屬於社會保險，是社會救助的一環，理賠會比意外險細緻些。除了勞保與意外險的殘廢等級表不同，壽險、汽機車強制險也有各自的殘廢等級表，且這4類型的殘廢等級表都不相同，所以會發生保戶因意外致殘，但向不同險種申請理賠時，A賠、B不賠的情況。
 
但為何在葉先生的案例，法院判賠、金融評議中心最後評議結果卻是保險公司不用理賠？金融評議中心組長陳容盟解釋，與保險公司有理賠糾紛，並非民眾向金融評議中心申訴，理賠結果就能從不賠轉為賠。
 
金融評議中心雖然有特聘的醫療專家，但只能針對保戶、保險公司所提出的書面資料進行審核，「到法院訴訟，法官有權要求保戶到指定醫院進一步檢查，結果會比書面資料準確，因此，訴訟結果不見得會與金融評議中心的決議相同。」陳容盟強調。
 
陳容盟說明，當時醫療專家認為跌倒雖有殘疾，但還不符合殘廢等級表認定的標準，所以沒有判保戶勝訴。
 
 全文未完，完整內容請見《Money錢》2017年10月號第121期