林先生從事建設工程,在一次意外中不小心受傷,門診縫合後就回家休養,沒想到隔了幾天,傷口卻因感染而引發蜂窩性組織炎,住院將近10天,也在院中接受手術。然而當他向保險公司申請意外醫療險理賠時,卻遭到拒賠。因為保險公司調閱病例後發現,林先生的蜂窩性組織炎是因「疾病」引起,必須靠住院醫療險理賠,意外險是不能理賠的。再加上林先生並沒有投保住院醫療險,所以住院10天的費用,完全無法從保險拿到理賠金。林先生該怎麼辦?

根據金融評議中心資料顯示,在壽險理賠爭議案件中,「事故發生原因認定」一直高居理賠糾紛前3名,而發生意外引起的一連串疾病,最容易引起保險理賠的爭議。
 
根據保險法第131條第1項規定,「傷害保險人(指保險公司)於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時,負給付保險金額之責。前項意外傷害,指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」由此可見,「疾病」並不在意外險保險契約的承保範圍中。
 
若本身體況就有問題  因意外導致疾病難成立
 
中國人壽華山通訊處業務襄理李鎧伶說,意外或疾病的認定容易引起糾紛的最主要原因在於保戶和保險公司之間的認知不同。她進一步解釋,所謂的「意外」必須要同時符合兩大原則,一是沒有預先安排的外來突發事故,二是非體內疾病。
 
李鎧伶舉例,有位保戶騎機車時不小心與另外一台機車擦撞,這位保戶的身體只有些微擦傷,雙方言和後自行離開;沒想到半小時後,保戶腹痛送進急診室,才發現體內的巧克力囊腫破裂,緊急動手術切除。以這個案例來看,保戶體內已經有疾病,意外事故只是提早引發疾病,並不是導致生病的原因,意外險當中的意外醫療,自然沒辦法理賠。
 
同樣地,蜂窩性組織炎會在許多保險公司造成賠與不賠的爭議,是因為蜂窩性組織炎是細菌感染,與個人體況有較大關係,尤其又是因為意外傷口引起,更容易造成保險公司與保戶在認定「疾病」或「意外」上意見分歧。
 
保留完整就醫記錄  證明非因疾病所引起
 
要如何爭取理賠?李鎧伶說,保戶必須證明蜂窩性組織炎和意外有關,且本身並非蜂窩性組織炎的高危險群。該如何證明?李鎧伶指出,關鍵在於要有完整就醫記錄,如果有了小傷口,卻沒有就醫記錄,傷口後來受感染變成蜂窩性組織炎,意外險就很難理賠。
 
醫生診斷證明書內所寫的內容也是理賠關鍵。磊山保經業務副總陳綺芬表示,醫生的診斷證明寫得越清楚,對成功理賠幫助越大。如果是意外受傷引起蜂窩性組織炎,醫生最好能在診斷證明書上寫清楚傷口治療的經過,如哪時開刀、縫線幾針,後因傷口感染再度入院開刀等,有助於釐清是意外或疾病造成。
 
陳綺芬也說,意外或疾病在保戶與保險公司之間認定始終有很大落差,為了避免理賠糾紛,也為自己多加一層保障,最好的解決之道,就是要加保住院醫療險,因為不論疾病或意外,只要有住院行為,住院醫療險都能提供理賠。
 
值得注意的是,就算投保意外險,也符合意外理賠的定義,不見得就能在醫療及住院上獲得理賠,意外險中必須要有意外醫療、意外住院等項目,如果只有意外身故或殘廢,就算符合理賠要件,也沒辦法申請。
 
最常見的就是透過電話行銷,遊說保戶利用信用卡扣款方式投保的意外險,多半都只有理賠意外身故及殘廢,又因為是向電銷人員購買,沒有專人解說,等到保戶真的出險要申請理賠時,才發現意外險中並沒有意外醫療的理賠項目,更容易引起糾紛。
 
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蜂窩性組織炎 意外險賠不賠?

林先生從事建設工程,在一次意外中不小心受傷,門診縫合後就回家休養,沒想到隔了幾天,傷口卻因感染而引發蜂窩性組織炎,住院將近10天,也在院中接受手術。然而當他向保險公司申請意外醫療險理賠時,卻遭到拒賠。因為保險公司調閱病例後發現,林先生的蜂窩性組織炎是因「疾病」引起,必須靠住院醫療險理賠,意外險是不能理賠的。再加上林先生並沒有投保住院醫療險,所以住院10天的費用,完全無法從保險拿到理賠金。林先生該怎麼辦?

根據金融評議中心資料顯示,在壽險理賠爭議案件中,「事故發生原因認定」一直高居理賠糾紛前3名,而發生意外引起的一連串疾病,最容易引起保險理賠的爭議。
 
根據保險法第131條第1項規定,「傷害保險人(指保險公司)於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時,負給付保險金額之責。前項意外傷害,指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」由此可見,「疾病」並不在意外險保險契約的承保範圍中。
 
若本身體況就有問題  因意外導致疾病難成立
 
中國人壽華山通訊處業務襄理李鎧伶說,意外或疾病的認定容易引起糾紛的最主要原因在於保戶和保險公司之間的認知不同。她進一步解釋,所謂的「意外」必須要同時符合兩大原則,一是沒有預先安排的外來突發事故,二是非體內疾病。
 
李鎧伶舉例,有位保戶騎機車時不小心與另外一台機車擦撞,這位保戶的身體只有些微擦傷,雙方言和後自行離開;沒想到半小時後,保戶腹痛送進急診室,才發現體內的巧克力囊腫破裂,緊急動手術切除。以這個案例來看,保戶體內已經有疾病,意外事故只是提早引發疾病,並不是導致生病的原因,意外險當中的意外醫療,自然沒辦法理賠。
 
同樣地,蜂窩性組織炎會在許多保險公司造成賠與不賠的爭議,是因為蜂窩性組織炎是細菌感染,與個人體況有較大關係,尤其又是因為意外傷口引起,更容易造成保險公司與保戶在認定「疾病」或「意外」上意見分歧。
 
保留完整就醫記錄  證明非因疾病所引起
 
要如何爭取理賠?李鎧伶說,保戶必須證明蜂窩性組織炎和意外有關,且本身並非蜂窩性組織炎的高危險群。該如何證明?李鎧伶指出,關鍵在於要有完整就醫記錄,如果有了小傷口,卻沒有就醫記錄,傷口後來受感染變成蜂窩性組織炎,意外險就很難理賠。
 
醫生診斷證明書內所寫的內容也是理賠關鍵。磊山保經業務副總陳綺芬表示,醫生的診斷證明寫得越清楚,對成功理賠幫助越大。如果是意外受傷引起蜂窩性組織炎,醫生最好能在診斷證明書上寫清楚傷口治療的經過,如哪時開刀、縫線幾針,後因傷口感染再度入院開刀等,有助於釐清是意外或疾病造成。
 
陳綺芬也說,意外或疾病在保戶與保險公司之間認定始終有很大落差,為了避免理賠糾紛,也為自己多加一層保障,最好的解決之道,就是要加保住院醫療險,因為不論疾病或意外,只要有住院行為,住院醫療險都能提供理賠。
 
值得注意的是,就算投保意外險,也符合意外理賠的定義,不見得就能在醫療及住院上獲得理賠,意外險中必須要有意外醫療、意外住院等項目,如果只有意外身故或殘廢,就算符合理賠要件,也沒辦法申請。
 
最常見的就是透過電話行銷,遊說保戶利用信用卡扣款方式投保的意外險,多半都只有理賠意外身故及殘廢,又因為是向電銷人員購買,沒有專人解說,等到保戶真的出險要申請理賠時,才發現意外險中並沒有意外醫療的理賠項目,更容易引起糾紛。
 

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