(2018/12/7)晚上一位親戚私訊我,說買的實支實付醫療險,因胎位不正而剖腹產。單人房住5天,收據共花6.6,收到A人壽公司的理賠時,怎麼只有3.3萬元(實支實付1.6萬+終身醫療1.7萬)?不是說實支實付嗎為什麼理賠金只有這樣呢到底是發生什麼事了

我先幫她看了一下投保內容如下:

A公司:實支實付醫療險1計畫、終身醫療日額1000元。
B公司:終身醫療1000元+終身手術4計畫。

 

醫療收據如下:

理賠收據

診斷證明書如下

筆者看完理賠明細後

A公司的終身醫療、B公司終身醫療與手術皆無爭議。

但是A公司實支實付收據花了6.6萬,但保險公司雜費只理賠7130元(麻醉費7000元+診斷證明書費用130元)呢!

 

隔天早上聯繫A公司的承辦,理賠人員說:『藥費及特殊材料費上,看不出是使用哪些材料?因此沒有給付,請保戶附上”自費明細表”

我又接著問,剖腹產中有哪些不能給付的?? 理賠人員回覆:『像產墊、小孩日用品、出生證明…等,並非在給付範圍。』

後來我請親戚傳給我,明細表給我

明細1.

明細2.

承辦看了文件後,說:『除疤凝膠只融通給付1、藥費中的益生菌9900元,屬於保健食品,非必要性、因此不給付,其他都會在補賠』

至於為什麼除疤凝膠對保險公司來說不是全額給付呢?原因在於保險公司認為除疤凝膠是『美容性質』,並非必要性。

我跟理賠溝通,除疤凝膠給付1條真的不夠用,剖腹傷口15公分呢!

後來經溝通後,願意『融通給付除疤凝膠』,但益生菌還是無法理賠。

至今(2021年),幫許多客戶、朋友、網友處理剖腹產理賠的經驗中,如果理賠人員對於收據金額有疑慮理賠人員會要求保戶提供費用明細上去,了解哪些是必要性花費、哪些是不必要性的花費。至於除疤凝膠可以詢問保險公司個案處理。

申請理賠時,有些保戶只要理賠金大於支出的醫療費就好。有東西少賠或沒賠,理賠人員也不會主動一一聯繫保戶,建議可以做下面幾件降低少賠的機率。

1.收據、診斷證明等文件拍照存底或掃描

2.看條款內容(如醫療險有些會製作表格說明)

3.詢問業務人員

4.詢問保險公司0800

5.詢問理賠承辦人員

6.對理賠不滿,可以詢問評議中心

7.如發現理賠金有誤,從事故發生日起2年內皆可補件跟保險公司申請理賠

如有投保、理賠相關問題、保單檢視,可以聯繫諮詢

本文由昌的保險交流網授權刊載,原文請點此

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剖腹產花6萬,實支實付只能賠1.6萬!關鍵原因出在這一點

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(2018/12/7)晚上一位親戚私訊我,說買的實支實付醫療險,因胎位不正而剖腹產。單人房住5天,收據共花6.6,收到A人壽公司的理賠時,怎麼只有3.3萬元(實支實付1.6萬+終身醫療1.7萬)?不是說實支實付嗎為什麼理賠金只有這樣呢到底是發生什麼事了

我先幫她看了一下投保內容如下:

A公司:實支實付醫療險1計畫、終身醫療日額1000元。
B公司:終身醫療1000元+終身手術4計畫。

 

醫療收據如下:

理賠收據

診斷證明書如下

筆者看完理賠明細後

A公司的終身醫療、B公司終身醫療與手術皆無爭議。

但是A公司實支實付收據花了6.6萬,但保險公司雜費只理賠7130元(麻醉費7000元+診斷證明書費用130元)呢!

 

隔天早上聯繫A公司的承辦,理賠人員說:『藥費及特殊材料費上,看不出是使用哪些材料?因此沒有給付,請保戶附上”自費明細表”

我又接著問,剖腹產中有哪些不能給付的?? 理賠人員回覆:『像產墊、小孩日用品、出生證明…等,並非在給付範圍。』

後來我請親戚傳給我,明細表給我

明細1.

明細2.

承辦看了文件後,說:『除疤凝膠只融通給付1、藥費中的益生菌9900元,屬於保健食品,非必要性、因此不給付,其他都會在補賠』

至於為什麼除疤凝膠對保險公司來說不是全額給付呢?原因在於保險公司認為除疤凝膠是『美容性質』,並非必要性。

我跟理賠溝通,除疤凝膠給付1條真的不夠用,剖腹傷口15公分呢!

後來經溝通後,願意『融通給付除疤凝膠』,但益生菌還是無法理賠。

至今(2021年),幫許多客戶、朋友、網友處理剖腹產理賠的經驗中,如果理賠人員對於收據金額有疑慮理賠人員會要求保戶提供費用明細上去,了解哪些是必要性花費、哪些是不必要性的花費。至於除疤凝膠可以詢問保險公司個案處理。

申請理賠時,有些保戶只要理賠金大於支出的醫療費就好。有東西少賠或沒賠,理賠人員也不會主動一一聯繫保戶,建議可以做下面幾件降低少賠的機率。

1.收據、診斷證明等文件拍照存底或掃描

2.看條款內容(如醫療險有些會製作表格說明)

3.詢問業務人員

4.詢問保險公司0800

5.詢問理賠承辦人員

6.對理賠不滿,可以詢問評議中心

7.如發現理賠金有誤,從事故發生日起2年內皆可補件跟保險公司申請理賠

如有投保、理賠相關問題、保單檢視,可以聯繫諮詢

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