(圖片來源: shutterstock)
惡性類癌,實務理賠案
大仁之前有聊過關於「惡性類癌」的理賠,
這篇則是要以實際案例跟大家分享,
該如何爭取自己的權益。
什麼是「惡性類癌」?
不清楚惡性類癌的朋友,
建議先把這篇
【類癌不是癌?一篇搞懂類癌的理賠解析】
看過,再往下才能進入狀況。
繼續看下去...
(贊助商連結...)
實務理賠案例
以下是大仁自己客戶的親身經歷,
已經當事人同意,將個資遮蔽。
就醫確診為「惡性類癌」
該被保險人簡稱小明,
小明在某天因身體不舒服去看醫生,
後來發現是「直腸惡性類癌」。
小明趕緊聯絡大仁,
詢問該如何處理。
我跟他說不用緊張,
請醫師開立診斷證明書,
註明癌症詳細病名即可。

(圖片來源: 淺談保險觀念)
小明向大仁投保的是
一般傳統的「住院癌症險」,
依照條款只需提供診斷書,
就可以申請理賠了。

(圖片來源: 淺談保險觀念)
可以看到各項保險金的理賠文件,
幾乎都是以「診斷證明書」為主。
這邊延伸說明一下,
通常只有投保實支實付,
才會涉及到「醫療收據」正副本的問題
(延伸閱讀:【只有實支實付,才有收據正副本的問題】)。
保險公司一開始
只賠「原位癌」
大仁送出理賠後,
保險公司經過調閱病歷等
其他查核的程序,
最後終於理賠下來。
BUT!這個理賠的金額
好像不太正確。
按大仁規劃的保障,
罹患癌症應該要
理賠一次金 60 萬,
怎麼才給 9 萬元?

(圖片來源: 淺談保險觀念)
後來對照理賠明細表,
發現保險公司居然是以
「原位癌」來做為理賠。
稍微瞭解癌症險的人一定知道,
原位癌的理賠,跟惡性癌症的理賠,
可是天差地遠啊!
像這個案例,原位癌理賠 9 萬元,
惡性腫瘤理賠 60 萬,
這一來一往可是 51 萬的差距。
保險公司說,
診斷書看不出來是惡性腫瘤
大仁打電話給理賠人員:
他說這種類癌看不出來是不是惡性腫瘤,
所以只能夠給予原位癌的理賠。
講到這邊大仁反問對方,
診斷書都寫「惡性」了,
難道還會是良性嗎?
理賠人員聽到這邊答不出來,
只回覆說請我提供詳細的相關證明。
爭取過程(1):
先對照條款
以下開始有點複雜,
看不懂的朋友建議回過頭對照。
依照條款,惡性腫瘤要看
「國際疾病傷害及死因分類標準」
(ICD-9)

(圖片來源: 淺談保險觀念)
看到(ICD-9的附表)
惡性直腸類癌,應屬於表格內的(154)

(圖片來源: 淺談保險觀念)
爭取過程(2):
從ICD去對照
「國際疾病傷害及死因分類標準」
有修正過。
(ICD-9)有修正,
變成現在(ICD-10)版本。
所以大家可以看到診斷書上寫的代碼,
不是(ICD-9)版本的【154】。
而是(ICD-10)版本的【C7A.026】。

(圖片來源: 淺談保險觀念)
經過對照之後就會發現,
診斷書寫的【C7A.026】
就是原本(ICD-9)的【154.1】

(圖片來源: 淺談保險觀念)
而【154.1】就是條款中附表裡頭的癌症
(154的小數點(.)多少都是154的範圍)。

(圖片來源: 淺談保險觀念)
既然【154.1】就是癌症,
而【154.1】就是【C7A.026】
那麼【C7A.026】的惡性直腸類癌,
當然就是癌症囉!

(圖片來源: 淺談保險觀念)
理賠金額從 9 萬,變成 60 萬
經大仁的詳細回覆後,
該間保險公司就以
「癌症保險金」做為認定。
把剩餘的 51 萬元補上。

(圖片來源: 淺談保險觀念)
結論
其實這個案例說來並不複雜,
只要瞭解如何處理之後很快就解決了
(但這江湖一點訣,
往往要花費許多心力去累積研究的)
大仁也希望這則案例
能給予遇到類似問題的朋友,
一些處理上的參考借鏡。
要記得,買保險不是為了自己,
而是為了身邊的家人。
讓他們不用在發生事故的時候,
還為你要去擔心錢的問題,這樣而已。
PS:以上內容僅為個案,
實際理賠爭議
請依個案狀況及契約條款為主,
本篇文章僅供參考。
本文授權自【淺談保險觀念】原文於此
未經授權 請勿轉載!
責任編輯:PennyC
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診斷出惡性類癌,保險公司卻說:看不出是惡性腫瘤!實際案例:他這樣爭取,類癌保險金多 51 萬
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惡性類癌,實務理賠案
大仁之前有聊過關於「惡性類癌」的理賠,
這篇則是要以實際案例跟大家分享,
該如何爭取自己的權益。
什麼是「惡性類癌」?
不清楚惡性類癌的朋友,
建議先把這篇
【類癌不是癌?一篇搞懂類癌的理賠解析】
看過,再往下才能進入狀況。
繼續看下去...
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實務理賠案例
以下是大仁自己客戶的親身經歷,
已經當事人同意,將個資遮蔽。
就醫確診為「惡性類癌」
該被保險人簡稱小明,
小明在某天因身體不舒服去看醫生,
後來發現是「直腸惡性類癌」。
小明趕緊聯絡大仁,
詢問該如何處理。
我跟他說不用緊張,
請醫師開立診斷證明書,
註明癌症詳細病名即可。

(圖片來源: 淺談保險觀念)
小明向大仁投保的是
一般傳統的「住院癌症險」,
依照條款只需提供診斷書,
就可以申請理賠了。

(圖片來源: 淺談保險觀念)
可以看到各項保險金的理賠文件,
幾乎都是以「診斷證明書」為主。
這邊延伸說明一下,
通常只有投保實支實付,
才會涉及到「醫療收據」正副本的問題
(延伸閱讀:【只有實支實付,才有收據正副本的問題】)。
保險公司一開始
只賠「原位癌」
大仁送出理賠後,
保險公司經過調閱病歷等
其他查核的程序,
最後終於理賠下來。
BUT!這個理賠的金額
好像不太正確。
按大仁規劃的保障,
罹患癌症應該要
理賠一次金 60 萬,
怎麼才給 9 萬元?

(圖片來源: 淺談保險觀念)
後來對照理賠明細表,
發現保險公司居然是以
「原位癌」來做為理賠。
稍微瞭解癌症險的人一定知道,
原位癌的理賠,跟惡性癌症的理賠,
可是天差地遠啊!
像這個案例,原位癌理賠 9 萬元,
惡性腫瘤理賠 60 萬,
這一來一往可是 51 萬的差距。
保險公司說,
診斷書看不出來是惡性腫瘤
大仁打電話給理賠人員:
他說這種類癌看不出來是不是惡性腫瘤,
所以只能夠給予原位癌的理賠。
講到這邊大仁反問對方,
診斷書都寫「惡性」了,
難道還會是良性嗎?
理賠人員聽到這邊答不出來,
只回覆說請我提供詳細的相關證明。
爭取過程(1):
先對照條款
以下開始有點複雜,
看不懂的朋友建議回過頭對照。
依照條款,惡性腫瘤要看
「國際疾病傷害及死因分類標準」
(ICD-9)

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看到(ICD-9的附表)
惡性直腸類癌,應屬於表格內的(154)

(圖片來源: 淺談保險觀念)
爭取過程(2):
從ICD去對照
「國際疾病傷害及死因分類標準」
有修正過。
(ICD-9)有修正,
變成現在(ICD-10)版本。
所以大家可以看到診斷書上寫的代碼,
不是(ICD-9)版本的【154】。
而是(ICD-10)版本的【C7A.026】。

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經過對照之後就會發現,
診斷書寫的【C7A.026】
就是原本(ICD-9)的【154.1】

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而【154.1】就是條款中附表裡頭的癌症
(154的小數點(.)多少都是154的範圍)。

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既然【154.1】就是癌症,
而【154.1】就是【C7A.026】
那麼【C7A.026】的惡性直腸類癌,
當然就是癌症囉!

(圖片來源: 淺談保險觀念)
理賠金額從 9 萬,變成 60 萬
經大仁的詳細回覆後,
該間保險公司就以
「癌症保險金」做為認定。
把剩餘的 51 萬元補上。

(圖片來源: 淺談保險觀念)
結論
其實這個案例說來並不複雜,
只要瞭解如何處理之後很快就解決了
(但這江湖一點訣,
往往要花費許多心力去累積研究的)
大仁也希望這則案例
能給予遇到類似問題的朋友,
一些處理上的參考借鏡。
要記得,買保險不是為了自己,
而是為了身邊的家人。
讓他們不用在發生事故的時候,
還為你要去擔心錢的問題,這樣而已。
PS:以上內容僅為個案,
實際理賠爭議
請依個案狀況及契約條款為主,
本篇文章僅供參考。
本文授權自【淺談保險觀念】原文於此
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