診斷出惡性類癌，保險公司卻說：看不出是惡性腫瘤！實際案例：他這樣爭取，類癌保險金多 51 萬

(圖片來源: shutterstock)

惡性類癌，實務理賠案

大仁之前有聊過關於「惡性類癌」的理賠，

這篇則是要以實際案例跟大家分享，

該如何爭取自己的權益。

什麼是「惡性類癌」？

不清楚惡性類癌的朋友，

建議先把這篇

【類癌不是癌？一篇搞懂類癌的理賠解析】

看過，再往下才能進入狀況。

繼續看下去...

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實務理賠案例

以下是大仁自己客戶的親身經歷，

已經當事人同意，將個資遮蔽。

就醫確診為「惡性類癌」

該被保險人簡稱小明，

小明在某天因身體不舒服去看醫生，

後來發現是「直腸惡性類癌」。

小明趕緊聯絡大仁，

詢問該如何處理。

我跟他說不用緊張，

請醫師開立診斷證明書，

註明癌症詳細病名即可。

(圖片來源: 淺談保險觀念)

小明向大仁投保的是

一般傳統的「住院癌症險」，

依照條款只需提供診斷書，

就可以申請理賠了。

(圖片來源: 淺談保險觀念)

可以看到各項保險金的理賠文件，

幾乎都是以「診斷證明書」為主。

這邊延伸說明一下，

通常只有投保實支實付，

才會涉及到「醫療收據」正副本的問題

（延伸閱讀：【只有實支實付，才有收據正副本的問題】）。

保險公司一開始

只賠「原位癌」

大仁送出理賠後，

保險公司經過調閱病歷等

其他查核的程序，

最後終於理賠下來。

BUT！這個理賠的金額

好像不太正確。

按大仁規劃的保障，

罹患癌症應該要

理賠一次金 60 萬，

怎麼才給 9 萬元？

(圖片來源: 淺談保險觀念)

後來對照理賠明細表，

發現保險公司居然是以

「原位癌」來做為理賠。

稍微瞭解癌症險的人一定知道，

原位癌的理賠，跟惡性癌症的理賠，

可是天差地遠啊！

像這個案例，原位癌理賠 9 萬元，

惡性腫瘤理賠 60 萬，

這一來一往可是 51 萬的差距。

保險公司說，

診斷書看不出來是惡性腫瘤

大仁打電話給理賠人員：

他說這種類癌看不出來是不是惡性腫瘤，

所以只能夠給予原位癌的理賠。

講到這邊大仁反問對方，

診斷書都寫「惡性」了，

難道還會是良性嗎？

理賠人員聽到這邊答不出來，

只回覆說請我提供詳細的相關證明。

爭取過程（1）：

先對照條款

以下開始有點複雜，

看不懂的朋友建議回過頭對照。

依照條款，惡性腫瘤要看

「國際疾病傷害及死因分類標準」

（ICD-9）

(圖片來源: 淺談保險觀念)

看到（ICD-9的附表）

惡性直腸類癌，應屬於表格內的（154）

(圖片來源: 淺談保險觀念)

爭取過程（2）：

從ICD去對照

「國際疾病傷害及死因分類標準」

有修正過。

（ICD-9）有修正，

變成現在（ICD-10）版本。

所以大家可以看到診斷書上寫的代碼，

不是（ICD-9）版本的【154】。

而是（ICD-10）版本的【C7A.026】。

(圖片來源: 淺談保險觀念)

經過對照之後就會發現，

診斷書寫的【C7A.026】

就是原本（ICD-9）的【154.1】

(圖片來源: 淺談保險觀念)

而【154.1】就是條款中附表裡頭的癌症

（154的小數點（.）多少都是154的範圍）。

(圖片來源: 淺談保險觀念)

既然【154.1】就是癌症，

而【154.1】就是【C7A.026】

那麼【C7A.026】的惡性直腸類癌，

當然就是癌症囉！

(圖片來源: 淺談保險觀念)

理賠金額從 9 萬，變成 60 萬

經大仁的詳細回覆後，

該間保險公司就以

「癌症保險金」做為認定。

把剩餘的 51 萬元補上。

(圖片來源: 淺談保險觀念)

結論

其實這個案例說來並不複雜，

只要瞭解如何處理之後很快就解決了

（但這江湖一點訣，

往往要花費許多心力去累積研究的）

大仁也希望這則案例

能給予遇到類似問題的朋友，

一些處理上的參考借鏡。

要記得，買保險不是為了自己，

而是為了身邊的家人。

讓他們不用在發生事故的時候，

還為你要去擔心錢的問題，這樣而已。

PS：以上內容僅為個案，

實際理賠爭議

請依個案狀況及契約條款為主，

本篇文章僅供參考。

本文授權自【淺談保險觀念】原文於此

未經授權 請勿轉載！

責任編輯：PennyC